ביטוח ניתוחים: ה"משלים שב"ן"

יש לכם ביטוח בריאות פרטי שמכסה ניתוחים? מאז 1 ביוני 2024 כלל אחד השתנה עבור מבוטחים רבים בישראל, ורובם לא יודעים על כך. הנה מה שצריך לבדוק בחוזה שלכם.

פוליסה סטנדרטית, ולכן ניתנת להשוואה

מאז 1 בפברואר 2016 כל חברות הביטוח חייבות להציע ביטוח ניתוחים בתנאים אחידים. לכן אפשר להשוות בין החוזים לפי מחיר וסוג הכיסוי, ולא עוד לפי סעיפים נסתרים. הוא מאפשר לבחור את המנתח ואת בית החולים, ומשלם את עלויות האשפוז, שכר הטרחה של המנתח ושל המרדים, האמבולנס, ייעוצים לפני הניתוח ואחריו, אחות פרטית במהלך האשפוז, ולפי החוזה גם פיזיותרפיה, פיצוי החלמה או שיקום. אם סעיף מסוים אינו חד משמעי, אי הבהירות עשויה לפעול לטובת המבוטח.

שני סוגי חוזים: "מהשקל הראשון" או "משלים שב"ן"

פוליסת "מהשקל הראשון" מכסה את עלויות הניתוח שלכם בלי שתצטרכו קודם למצות את זכויותיכם בביטוח המשלים של קופת החולים שלכם (שב"ן). אתם תובעים ישירות מהחברה. חוזים מסוימים אף מעניקים פיצוי אם אתם משלמים על שניהם אך בוחרים להתנתח במערכת הציבורית או דרך הקופה.

פוליסת "משלים שב"ן" נועדה למקרה שהניתוח מכוסה על ידי השב"ן אך החזר הקופה נמוך מהעלות בפועל. אתם פונים קודם לקופה, ואחר כך החברה משלמת את ההפרש. הפרמיה שלה נמוכה יותר. החיסרון שלה: שני גורמים לטפל מולם, והחברה דורשת שתמצו את זכויותיכם בקופה לפני שתשלם.

מה השתנה מאז 1 ביוני 2024

כדי למנוע תשלום כפול על אותו כיסוי, מבוטחי "מהשקל הראשון" שהם גם חברים בשב"ן מועברים אוטומטית לפוליסת "משלים שב"ן" בחידוש הראשון. הנה מה שאפשר לעשות:

אם יש לכם פוליסת "מהשקל הראשון" ולא קראתם את המכתב של החברה שלכם, קראו אותו שוב: ההחלטה משפיעה על האופן שבו תקבלו החזר ביום הניתוח.

ניתוחים אצל מנתח "בהסכם" או לא

כשאתם בוחרים מנתח שיש לו הסכם עם החברה, היא משלמת לו ישירות, בדרך כלל ללא תקרת החזר. אצל מנתח ללא הסכם, החברה מחזירה לכם כנגד קבלות, עד תקרה, שנקבעת בדרך כלל לפי מה שהייתה משלמת למנתח בהסכם. אם החוזה שלכם אינו מציין את התקרה, החברה חייבת לפרסם אותה באתר האינטרנט שלה.

מחליפים קופת חולים: אל תאבדו את הכיסוי

הזכות ל"משלים שב"ן" מחייבת חברות בשב"ן בתוקף. כשמחליפים קופה, הביטוח המשלים החדש מטיל לעיתים קרובות תקופת אכשרה, ובזמן הזה אפשר להישאר ללא כיסוי לניתוחים. כיסוי זמני, בשם Ber'ut bitouah (ביטוח בריאות זמני), מאפשר לשמור על רציפות בלי חיתום רפואי חדש. גם לו יש תקופת אכשרה (3 חודשים בדוגמה של כל זכות) והוא נמשך בדרך כלל 60 עד 90 יום. לכן עזבו את הקופה שלכם רק אחרי שהכיסוי הזמני נכנס לתוקף, והצטרפו במהירות לשב"ן של הקופה החדשה.

כסוכנת ביטוח דוברת צרפתית בישראל, אני יכולה לעבור איתכם על החוזה, בצרפתית, ולבדוק שאינכם משלמים פעמיים על אותו כיסוי. התקשרו אליי למספר 054 307 0916 או מלאו את הטופס שלמטה.