תרופות שמחוץ לסל: מה הביטוח מכסה?

תרופה מצילת חיים שאינה בסל התרופות של המדינה: זו אחת הסיבות לכך שרבים בישראל רוכשים ביטוח בריאות פרטי. אבל מה בדיוק מכסה ביטוח תרופות? הנה הכללים, כדאי לקרוא אותם לפני החתימה.

מה מכסה ביטוח תרופות

ביטוח תרופות מממן תרופות שמצילות חיים או מאריכות חיים ואינן כלולות בסל הבריאות. הוא יכול לכסות גם תרופה שכלולה בסל, אך למחלה אחרת מזו שלכם (זה נקרא תרופה שנרשמת מחוץ לאינדיקציה). המפקח על הביטוח (רשות שוק ההון) מחייב שהפוליסות יכסו לפחות שלושה מקרים:

המדינות המוכרות

במקרה הראשון נדרשים שלושה תנאים מצטברים: התרופה אינה בסל, יש לה התוויה רפואית למצבכם, והיא מאושרת למצב זה במדינה מוכרת. הרשימה: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שווייץ, נורווגיה, איסלנד, המדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004 ומדינות ההליך המרכזי של הסוכנות האירופית לתרופות.

למה זה לא תשלום כפול

השב"ן של קופת החולים שלכם אינו רשאי להציע מימון של תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים שמחוץ לסל עבור מבוטח מסוים. לכן רכישת ביטוח זה מחברה פרטית אינה יוצרת סיכון משמעותי לכפל ביטוחי.

קל יותר לקבל מאשר מהקופה?

ברוב המקרים הקופה דורשת הוכחה שהתרופה יעילה. לחברות הביטוח דרישות גמישות יותר, כמו פרסום בכתב עת מוכר לפי תנאי החוזה. לפי כל זכות, לרוב קל יותר לקבל מימון לתרופה דרך הביטוח הפרטי. אם הכיסוי שלכם נפסק והמעקב הרפואי מראה שהתרופה עוזרת לכם, אפשר לנסות לאחר מכן לקבל המשך מימון מוועדת החריגים של הקופה שלכם.

המגבלות שכדאי להכיר

מה בדרך כלל אינו מכוסה

תרופות ניסיוניות (אלא אם נרכש כיסוי נפרד), מוצרים הקשורים לרפואת שיניים, לפוריות, לסיבוכי הריון או ללידה, ניתוחים פלסטיים, רפואה משלימה או מונעת, תוספי תזונה, תרופות נגד הזדקנות או להרזיה, קנאביס רפואי, וטיפולים הקשורים לפעולת מלחמה או טרור. תרופות שמשמשות במהלך ניתוח או השתלה מכוסות על ידי ביטוח הניתוחים או ההשתלות, לא על ידי ביטוח התרופות. תרופות יתום (מחלות נדירות) אינן מכוסות בכל החברות, וחלק מהפוליסות מחריגות תרופה שיש לה חלופה שווה ערך בסל.

לכל חברה יש רשימת תרופות משלה ורמת החזר משלה. השוו בין החוזים שורה אחר שורה. כסוכנת ביטוח דוברת צרפתית בישראל, אני עושה זאת בשבילכם, בצרפתית. התקשרו אליי למספר 054 307 0916 או מלאו את הטופס שלמטה.