Assurance des opérations : le « complément de caisse »

Vous avez une assurance santé privée qui couvre les opérations ? Depuis le 1er juin 2024, une règle a changé pour beaucoup d'assurés en Israël, et la plupart ne le savent pas. Voici ce qu'il faut vérifier dans votre contrat.

Une police standard, donc comparable

Depuis le 1er février 2016, toutes les compagnies d'assurance doivent proposer une assurance des opérations aux conditions uniformes. Les contrats se comparent donc sur le prix et sur le type de couverture, plus sur des clauses cachées. Elle permet de choisir son chirurgien et l'établissement, et prend en charge les frais d'hospitalisation, les honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, l'ambulance, les consultations avant et après l'opération, une infirmière privée pendant l'hospitalisation, et selon le contrat la physiothérapie, une indemnité de convalescence ou la rééducation. Si une clause est ambiguë, l'ambiguïté peut jouer en faveur de l'assuré.

Deux types de contrats : « dès le premier shekel » ou « complément de caisse »

La police « dès le premier shekel » couvre vos frais d'opération sans que vous ayez d'abord à épuiser vos droits auprès de la complémentaire de votre caisse maladie (shaban). Vous réclamez directement à la compagnie. Certains contrats prévoient même une indemnité si vous payez les deux mais choisissez d'être opéré dans le système public ou par la caisse.

La police « complément de caisse » est faite pour le cas où l'opération est couverte par le shaban mais que le remboursement de la caisse est inférieur au coût réel. Vous vous adressez d'abord à la caisse, puis la compagnie prend en charge la différence. Sa prime est plus basse. Son inconvénient : deux interlocuteurs, et la compagnie exige que vous ayez épuisé vos droits auprès de la caisse avant de payer.

Ce qui change depuis le 1er juin 2024

Pour éviter de payer deux fois la même couverture, les assurés « dès le premier shekel » qui sont aussi membres d'un shaban sont transférés automatiquement vers la police « complément de caisse », au premier renouvellement. Voici ce que vous pouvez faire :

Si vous avez une police « dès le premier shekel » et que vous n'avez pas lu la lettre de votre compagnie, relisez-la : la décision a un effet sur la façon dont vous serez remboursé le jour de l'opération.

Opérations chez un chirurgien « en accord » ou non

Quand vous choisissez un chirurgien qui a un accord avec la compagnie, elle le paie directement, en général sans plafond de remboursement. Chez un chirurgien sans accord, la compagnie vous rembourse sur présentation de reçus, dans la limite d'un plafond, en général fixé sur ce qu'elle paierait à un chirurgien en accord. Si votre contrat ne donne pas ce plafond, la compagnie doit le publier sur son site internet.

Vous changez de caisse maladie : ne perdez pas votre couverture

Le droit à un « complément de caisse » suppose d'être membre d'un shaban en cours de validité. Quand on change de caisse, la nouvelle complémentaire impose souvent une carence, et pendant ce temps on peut se retrouver sans couverture pour les opérations. Une couverture temporaire, appelée « Ber'ut bitouah », permet de garder la continuité sans nouvelle sélection médicale. Elle a elle-même une carence (3 mois dans l'exemple de Kol Zchut) et dure 60 à 90 jours en général. Ne quittez donc votre caisse qu'après l'entrée en vigueur de la couverture temporaire, et inscrivez-vous rapidement au shaban de la nouvelle caisse.

En tant que courtière en assurance francophone en Israël, je peux relire votre contrat avec vous, en français, et vérifier que vous ne payez pas deux fois la même couverture. Appelez-moi au 054 307 0916 ou remplissez le formulaire ci-dessous.