Médicaments hors panier : que couvre l'assurance ?

Un médicament vital qui n'est pas dans le panier de médicaments de l'État : c'est l'une des raisons pour lesquelles beaucoup de gens en Israël souscrivent une assurance santé privée. Mais que couvre exactement une assurance des médicaments ? Voici les règles, à lire avant de signer.

Ce que couvre une assurance des médicaments

L'assurance des médicaments finance les médicaments qui sauvent ou prolongent la vie et qui ne sont pas inclus dans le panier de santé. Elle peut aussi couvrir un médicament qui figure dans le panier, mais pour une autre maladie que la vôtre (on parle de médicament prescrit hors indication). Le superviseur des assurances (l'Autorité des marchés de capitaux) impose que les polices couvrent au minimum trois cas :

Les pays reconnus

Pour le premier cas, il faut trois conditions cumulées : le médicament n'est pas dans le panier, il a une indication médicale pour votre état, et il est approuvé pour cet état dans un pays reconnu. La liste : Israël, les États-Unis, le Canada, l'Australie, la Nouvelle-Zélande, la Suisse, la Norvège, l'Islande, les pays qui étaient membres de l'Union européenne avant mai 2004 et les pays de la procédure centralisée de l'Agence européenne des médicaments.

Pourquoi ce n'est pas un double paiement

La complémentaire de votre caisse maladie (shaban) n'a pas le droit de proposer le financement de médicaments vitaux ou qui prolongent la vie et qui sont hors panier pour un assuré donné. Souscrire cette assurance auprès d'une compagnie privée ne crée donc pas de risque important de double assurance.

Plus facile à obtenir qu'auprès de la caisse ?

Dans la plupart des cas, la caisse exige la preuve que le médicament est efficace. Les compagnies d'assurance ont des exigences plus souples, comme une publication dans une revue reconnue selon les termes du contrat. D'après Kol Zchut, il est donc le plus souvent plus facile d'obtenir le financement d'un médicament par l'assurance privée. Si votre couverture s'arrête et que le suivi médical montre que le médicament vous aide, vous pouvez ensuite essayer d'obtenir la poursuite du financement auprès de la commission d'exceptions de votre caisse.

Les limites à connaître

Ce qui n'est généralement pas couvert

Les médicaments expérimentaux (sauf couverture achetée à part), les produits liés à l'odontologie, à la fertilité, aux complications de grossesse ou à l'accouchement, la chirurgie esthétique, la médecine complémentaire ou préventive, les compléments alimentaires, les médicaments anti-âge ou pour maigrir, le cannabis médical, et les traitements liés à un acte de guerre ou de terrorisme. Les médicaments utilisés pendant une opération ou une greffe sont couverts par l'assurance des opérations ou des greffes, pas par celle des médicaments. Les médicaments orphelins (maladies rares) ne sont pas couverts par toutes les compagnies, et certaines polices excluent un médicament qui a une alternative équivalente dans le panier.

Chaque compagnie a sa propre liste de médicaments et son propre niveau de remboursement. Comparez les contrats ligne par ligne. En tant que courtière en assurance francophone en Israël, je le fais pour vous, en français. Appelez-moi au 054 307 0916 ou remplissez le formulaire ci-dessous.